Les partenaires sociaux de la convention collective nationale des pompes funèbres (IDCC 759) ont conclu un accord relatif au régime collectif frais de santé le 5 octobre 2015.
Cet accord entrera en vigueur le 1er janvier 2016 et ne recommande aucun organisme assureur. Les garanties proposées sont supposées respecter le panier de soins minimal et les critères responsables, c'est pourtant loin d'être le cas d'après le tableau de garanties de l'accord. Plusieurs lacunes à différents niveaux du tableau de garanties sont ainsi constatées.
L'expression des garanties non spécifiée
Dans tout accord relatif aux frais de santé, pour bien comprendre le tableau de garanties qui est proposé, il est nécessaire de savoir si les montants exprimés comprennent ou non le remboursement de la sécurité sociale. Or, l'accord du 5 octobre 2015 ne précise à aucun endroit si les garanties proposées tiennent compte ou non du remboursement de la sécurité sociale.
Pas de remboursement pour les médecins hors CAS
Alors que le tableau de garanties prévoit le remboursement des consultations et visites de médecins généralistes et spécialistes adhérents au contrat d'accès aux soins (CAS), il n'est pas prévu de rembourser les frais de santé des assurés qui ont été chez un médecin non adhérent au CAS. La catégorie est tout simplement absente du tableau. Ces consultations ou visites chez le médecin non adhérent au CAS doivent pourtant être remboursées du montant du ticket modérateur pour que le contrat soit compatible avec le panier de soins minimal ou avec les critères responsables.
Les partenaires sociaux contactés pour l'occasion n'ont pas encore réagi au signalement de cet "oubli" malencontreux.
Imagerie médicale, actes de spécialités et actes techniques médicaux exclus du tableau
Les consultations chez les médecins non adhérents au CAS ne sont pas les seules garanties à être purement absentes du tableau de l'accord frais de santé des pompes funèbres. Toutes les garanties qui relèvent de l'imagerie médicale, des actes de spécialité ou encore des actes techniques médicaux sont bel et bien absents du régime conventionnel !
Si l'erreur est humaine et que l'oubli d'une garantie dans un accord relatif aux frais de santé est tout à fait possible, le fait de ne pas prévoir plusieurs garanties pourtant essentielles prouve que les rédacteurs de l'accord ne se sentaient pas tout à fait concernés par la question.
Où sont les honoraires d'hospitalisation ?
Le tableau de garanties des pompes funèbres dispose d'une partie dédiée au frais d'hospitalisation. Là où tout autre tableau de garanties préciserait le montant du remboursement pour les honoraires des praticiens, le tableau de l'accord du 5 octobre préfère passer directement aux frais de séjour et à la chambre particulière. Les honoraires des praticiens en cas d'hospitalisation doivent pourtant être pris en charge dans le cadre du panier de soins minimal et des contrats responsables.
Une catégorie "prothèses dentaires" incomplète
Dans le cadre du remboursement des soins dentaires, une catégorie "prothèses dentaires" est prévue. Les partenaires sociaux ont décomposé cette catégorie comme suite : inlays core d'un côté et inlays/onlays de l'autre. Plusieurs incohérences sont à signaler.
D'abord, les inlays/onlays ne sont pas remboursés par la sécurité sociale au titre des prothèses dentaires mais au titre des soins dentaires.
Ensuite, les prothèses dentaires ne se limitent pas aux simples inlays core : il y a notamment les appareils amovibles, les couronnes, ou encore les inters de bridge.
Ce sont donc plusieurs prothèses dentaires qui devraient être remboursées et qui ne sont pas prévues par le tableau de l'accord conclu dans la convention collective des pompes funèbres.
L'optique, source régulière d'erreurs dans les accords
Comme dans beaucoup d'autres accords relatifs aux frais de santé, la catégorie de remboursements dédiée à l'optique est imprécise dans l'accord du 5 octobre 2015.
En premier lieu, il est prévu que les bénéficiaires ne pourront être remboursés que d'un équipement tous les deux ans qu'il s'agisse d'enfants ou d'adultes. Les décrets du 8 septembre 2014 (panier de soins minimal) et du 18 novembre 2014 (critères responsables) précisent pourtant que le remboursement doit être annuel pour les enfants ou pour les adultes lorsque leur correction a évolué. Malgré cela, les partenaires sociaux des pompes funèbres n'ont semble-t-il pas jugé utile de faire figurer ce détail dans l'accord.
Deuxièmement, l'accord fait uniquement une distinction entre des verres simples et des verres complexes sans estimer nécessaire de définir ces deux catégories. Un verre simple est-il un verre unifocal ou seulement un verre unifocal simple ? Les verres complexes sont-ils des verres multifocaux ou incluent-ils les verres unifocaux complexes ? Les partenaires sociaux n'ont pas encore répondu à ces questions qui leur ont été soumises. Pourtant la définition des catégories de verres est capitale car les différences de prix entre chaque type de verre peut être importante et les remboursements qui peuvent y être associés varient d'autant plus.
