Les actes de spécialités : une garantie fourre-tout
Dans la partie "soins courants" du tableau de garanties, l'accord santé du 15 septembre 2015 propose notamment le remboursement des "actes de spécialité" en faisant la distinction selon que le praticien adhère ou non au contrat d'accès aux soins. Aucune information supplémentaire n'est donnée concernant le contenu de cette garantie. Pourtant, il serait bien utile de connaître les actes concernés. En effet, d'après Humanis, l'interprétation d'une même garantie peut être différente selon les accords concernés. On remarque en effet que dans cet accord, l'échographie est remboursée au même titre que l'imagerie médicale ou la radiologie, alors que dans d'autres accords comme celui des administrateurs et mandataires judiciaires (IDCC 2706), l'échographie est remboursée au titre des... actes de spécialités !
Pour connaître précisément le contenu de cette garantie dans l'accord des détaillants en chaussures, Humanis Prévoyance a été contactée mais n'a pas encore réagi à nos sollicitations. Alors que les accords santé sont de plus en plus nombreux à être signés, il serait bon que les organismes assureurs soient réactifs sur la connaissance des prestations qu'ils proposent dans le cadre de la complémentaire santé généralisée. Actuellement les questions sont posées en quantité mais les réponses sont rares.
La prévention responsable sous-entendue ?
Le préambule de l'accord frais de santé conclu dans la convention collective nationale des détaillants en chaussures précise que la couverture respecte la réglementation des contrats responsables. Pourtant, certaines garanties qui devraient être prévues dans le respect des contrats responsables ne sont pas précisées par le tableau de garanties.
Il s'agit du remboursement des actes de prévention responsable. Avec l'arrêté du 8 juin 2006, les contrats responsables devaient prendre en charge au moins deux prestations de prévention parmi une liste donnée. Mais cette mesure a évolué avec la parution du décret du 18 novembre 2014 qui a supprimé la partie du texte auquel faisait référence l'arrêté du 8 juin 2006. Désormais, ce sont toutes les consultations et tous les actes de prévention réalisés par les professionnels de santé qui doivent être pris en charge à hauteur du ticket modérateur pour que le contrat soit responsable. C'est une circulaire du 30 janvier 2015 qui est venue apporter cette précision. Malgré cette nécessité de remboursement des actes de prévention, l'accord santé du 15 septembre 2015 ne les évoque pas.
Il s'agit peut-être d'un oubli de la part des partenaires sociaux, mais si les entreprises et organismes assureurs se contentent de coller aux garanties proposées par l'accord, le contrat ne répondre pas aux critères responsables. Sur cette question, Humanis n'a pas encore réagi. Toujours est-il qu'il serait important qu'un avenant de précision soit rédigé afin d'apporter toutes les informations nécessaires.
Cet accord apporte une preuve supplémentaire que les accords de branches sont trop souvent source d'imprécisions et d'omissions alors même que les sujets traités sont capitaux pour les entreprises.
