Les garanties frais de santé remboursent tout ou partie des dépenses de santé non couvertes par la Sécurité sociale. La nature des soins et du contrat définissent l’étendu et la forme de ces prises en charge qu’elles soient offertes par une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.
Le remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale
Une partie des frais médicaux est remboursée par l’Assurance maladie. L’autre partie, appelée « ticket modérateur» (TM) ajouté à une participation forfaitaire et/ou un forfait hospitalier, revient à l’assuré social. La Sécurité sociale exprime ses couvertures en pourcentage d’une base de remboursement (BR) définie par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.
Ainsi, la base de remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23€. Cette somme est couverte à 70% par la Sécurité sociale, soit un remboursement de 15,10€ après la déduction de la participation forfaitaire de 1€. Les pourcentages et bases de couverture de l’Assurance maladie sont listés dans une nomenclature officielle.
Le remboursement des frais de santé par une complémentaire santé
Les garanties offertes par une complémentaire santé présentent des remboursements exprimés en pourcentage d'une valeure ou bien en forfait fixe. Selon le niveau de contrat, elles peuvent couvrir le ticket modérateur uniquement ou aller jusqu’aux frais réellement engagés par l’assuré. Ces derniers incluent les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins conventionnés du secteur 2 ou des praticiens non conventionnés. Il se peut également que ces garanties prennent en charge des actes, consultations ou médicaments non couverts par la Sécurité sociale.
Un contrat peut proposer des remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS), du plafond de la sécurité sociale (PMSS ou PASS), ou encore en euros. Les frais d’optique et de dentisterie font souvent l’objet d’une prise en charge forfaitaire en euros par acte ou par an.
Enfin, les garanties peuvent être proposées « sous déduction » ou « en complément » de l’intervention de la Sécurité sociale. Le premier type de garantie comprend alors le remboursement de la sécurité sociale ainsi que celui de la complémentaire santé. Tandis que le second type de garantie ne comprendra que le remboursement de la complémentaire santé.
